Guardando...

CUESTIONARIO DIGITAL PARA PACIENTES RECUPERADOS DE COVID-19

1. Nombre Completo (Obligatorio)

2. Cédula o pasaporte (Obligatorio, si es nacional)

3. Fecha de nacimiento (Obligatorio)

4. Género (Obligatorio)

5. Ocupación (Obligatorio)

6. Residencia
6.1. Provincia (Obligatorio)

6.2. Distrito

6.3. Corregimiento

6.4. Teléfono fijo

6.5. Celular (Obligatorio, sin guiones)

6.6. Correo electrónico(Obligatorio)

7. A usted se le entregó el resultado de su prueba de COVID-19 (Obligatorio)

7.1.Si le fue entregado, ingrese la fecha de la prueba

8. Cuando terminó el aislamiento, se le entregó el certificado de cuarenta? (Obligatorio)

8.1. Si le fue entregado, ingrese la fecha

9. Durante la enfermedad realizó aislamiento en

Casa

Hotel hospital

Hospitalizado en Sala

Hospitalizado en Unidad de Cuidados Respiratorios Especiales (UCRE)

Hospitalizado en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

10. Cuántos días permaneció en aislamiento? (Obligatorio, sólo números)

10.1. Si recuerda la fecha en la que se mantuvo en aislamiento, escríbala

11. Antes de haberse enfermado de COVID-19 sufría de alguna de las siguientes enfermedades

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus

Problemas del Corazón

Problemas de los pulmones

Problemas de los riñones

Problemas neurológicos

Problemas psicológicos

Problemas de la piel

Otros (escríbalos)

12. Después de haberse recuperado del COVID-19 ha presentado algún tipo de molestias que no había presentado antes de enfermar (Obligatorio)

12.1. Si la respuesta a la pregunta 12 es sí, escriba que molestias está presentando:

Creado por Dir. Nac. de Innovación